Diabetestherapie bei Patienten mit diabetischer Nephropathie – Was ist bei der Diabeteseinstellung und –kontrolle zu beachten?

Die Lebenserwartung von niereninsuffizienten Diabetikern mit guter Stoffwechseleinstellung ist deutlich besser als bei Patienten mit schlechterer Einstellung. Die praktische Umsetzung ist allerdings nicht einfach. Neben der aktuellen Nierenfunktion gilt es die pharmakokinetischen Besonderheiten der einzelnen Antidiabetika zu beachten. Auch die Pharmakokinetik von Insulin ist bei einer Niereninsuffizienz verändert: Durch einen verminderten Abbau erhöht sich die Halbwertszeit des zirkulierenden Insulins. Der potenziell erhöhten blutzuckersenkenden Potenz steht ein erhöhter Insulinbedarf infolge einer Abnahme der Insulinempfindlichkeit bei Niereninsuffizienz entgegen. Bei nachlassender Nierenfunktion, aber auch bei einem schlechten Allgemeinzustand, sollte frühzeitig auf eine Insulintherapie umgestellt werden. Die Interpretation des HbA_1c–Wertes, dem „klassischen” Instrument zur Überprüfung der Diabeteseinstellung, ist bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz erschwert.

The life expectancy of diabetics suffering from renal insufficiency but with good metabolic regulation is definitely superior to that of patients with poor regulation. However, proper regulation is not an easy matter. It is not only important to keep a regular watch on renal function: Attention must also be paid to the pharmacokinetic properties of the individual antidiabetics. Do not ignore the fact that the pharmacokinetics of insulin also change in renal insufficiency. Decreased biodegradation increases the half–life of circulating insulin. The potentially increased blood–sugar reducing power is counter–acted by an increased insulin demand caused by a decreased sensitivity to insulin in renal insufficiency. In case of reduced renal functioning and also if the patient's general condition is poor, insulin therapy should be started early. Proper interpretation of the HbA_1c value as a ”classical” means of checking on the proper adjustment of diabetic treatment becomes more difficult with advanced renal insufficiency.

diabetic nephropathy - diabetes mellitus - metabolic adjustment - oral antidiabetics - insulin

Literatur

• 1 Gaede P, Vedel P, Larsen N. et al. . Intensified multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes mellitus.  N Engl J Med. 2003;  348 383-393
• 2 Hasslacher C.. Protektion der Nierenfunktion bei Diabetikern.  Internist. 2007;  48 686-697
• 3 Feld–Rasmussen B, Mathiesen ER, Jensen T. et al. . Effect of improved metabolic control on loss of kidney function in type 1 (insulin–dependent) diabetic patients: an update of the Steno studies.  Diabetologia. 1991;  34 164-170
• 4 The Diabetes Control and Complications Trial Research Group / Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Research Group. . Retinopathy and nephropathy in patients with type 1 diabetes four years after a trial of intensive therapy.  N Engl J Med. 2000;  342 381-389
• 5 Shichiri M, Kishikawa H, Ohkubo Y, Wake N.. Long–term results of the Kumamoto study on optimal diabetes control in type 2 diabetic patients.  Diab Care. 2000;  23
• 6 Gaede P, Vedel P, Parving HH, Pedersen O.. Intensified multifactorial intervention in patients with type 2 diabetes mellitus and microalbuminuria: the Steno type 2 randomised study.  Lancet. 1999;  353 617-622
• 7 The ADVANCE Collaborative Group. . Intensive Blood Glucose Control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes.  N Engl J Med. 2008;  358 2560-2572
• 8 Holman RR, Sanjoy KP, Bethel MA. et al. . 10–year follow–up of intensive glucose control in type 2 diabetes.  N Engl J Med. 2008;  359 1577-1589
• 9 Manto A, Cortroneo P, Marra G. et al. . Effect of intensive treatment in diabetic nephropathy in patients with type 1 Diabetes.  Kidney Int. 1995;  47 231-235
• 10 Raupp D, Vogt C, Dreyhaupt J, Hasslacher C.. Einfluss der Stoffwechseleinstellung auf den Hämoglobinspiegel bei Typ–1–Diabetikern mit Nephropathie.  Med Klinik. 2008;  103 185-189
• 11 Mai–Szu W, Chun–Chen Y, Chih–Wei Y. et al. . Poor pre–dialysis glycaemic control is a predictor of mortality in type 2 diabetic patients on manintenance haemodialysis.  Nephrol Dial Transplant. 1997;  12 2105-2110
• 12 Wu MS, Yu CC, Yang CW. et al. . Poor pre–dialysis glycaemic control is a predictor of mortality in type II diabetic patients on maintenance haemodialysis.  Nephrol Dial Transplant. 1997;  12 2105-2110
• 13 Ben–Ami H, Nagachandran P, Mendelson A, Edoute Y.. Drug–induced hypoclycemia coma in 102 diabetic patients.  Arch Intern Med. 1999;  159 281-384
• 14 Hasslacher C, Wittmann W.. Schwere Hypoglykämien bei Diabetikern mit eingeschränkter Nierenfunktion.  Dtsch Med Wochenschr. 2003;  128 253-256
• 15 Kirpichnikov D, McFarlane SI, Sowers JR.. Metformin: an update.  Ann Intern Med. 2002;  137 25-33
• 16 Salpeter SR, Greyber E, Pasternak GA, Salpeter EE.. Risk of fatal and nonfatal lactic acidosis with metformin use in type 2 diabetes mellitus.  Arch Intern Med. 2003;  163 2594-2602
• 17 Thompson–Culkin K, Zussman B, Miller AK, Freed MI.. Pharmacokinetics of rosiglitazone in patients with endstage–renal disease.  J Int Med Res. 2002;  30 391-399
• 18 Eckland DA, Danhof M.. Clinical Pharmacokinetics of Pioglitazone.  Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2000;  108 234-242
• 19 Jönsson A, Rydberg T, Sterner G, Melander A.. Pharmacokinetics of glibenclamide and its metabolites in diabetic patients with impaired renal function.  Eur J Clin Pharmacol. 1998;  53 429-435
• 20 Rosenkranz R, Profozic V, Metelko Z. et al. . Pharmacokinetics and safety of glimepiride at clinically effective doses in diabetic patients with renal impairment.  Diabetologia. 1996;  39 1617-1624
• 21 Schumacher S, Abbasi I, Weise D. et al. . Single– and multiple–dose pharmacokinetics of repaglinide in patients with type 2 diabetes and renal impairment.  Eur J Clin Pharmacol. 2001;  57 147-152
• 22 Hasslacher C.. Safety and Efficacy of Repaglinide in type 2 diabetic patients with and without impaired renal function.  Diabetes Care. 2003;  26 886-891
• 23 Inoue T, Shibahara N, Miyagawa K. et al. . Pharmacokinetics of nateglinide and its metabolites in subjects with type 2 diabetes mellitus and renal failure.  Clin Nephrol. 2003;  60 90-95
• 24 Linnebjerg H, Kothare PA, Park S. et al. . Effect of renal impairement on the pharmacokinetics of exenatide.  Br J Clin Pharmocol. 2007;  64 317-327
• 25 Bergman AJ, Cote J, Yi B, Marbury T. et al. . Effect of renal insufficiency on the pharmacokinetics of Sitagliptin, a dpeptidyl peptidase–4 inhibitor.  Diabetes Care. 2007;  30 1862-1864
• 26 He YL, Flannery B, Wang Y. et al. . The influence of renal impairment on the pharmacokinetics of vildagliptin.  Clin Pharm Ther. 2007;  81 113-117
• 27 Svensson M, Yu ZW, Eriksson JW.. A small reduction in glomerular filtration is accompanied by insulin resistance in type I diabetes patients with diabetic nephropathy.  Eur J Clin Invest. 2002;  32 100-109
• 28 Vogt C, Dreyhaupt J, Hasslacher C.. Einfluss der nachlassenden Nierenfunktion auf die Insulindosis bei Typ–1– und Typ–2–Diabetikern.  Diabetologie. 2006;  1 311-318
• 29 Charlesworth JA, Kriketos AD, Jones JE. et al. . Insulin resistance and postprandial triglyceride levels in primary renal disease.  Metabolism Clinical and Experimental. 2005;  54 821-828
• 30 Musholt PB, Dannappel M, Schneider M. et al. . Laboruntersuchung zum Einfluss des Hämatokrits auf die Ergebnisse von Blutzuckermessgeräten zur Patientenselbsttestung.  Diabetologie. 2009;  4
• 31 Joy MS, Cefalu WT, Hogan SL, Nachman PH.. Long–term glycemic control measurements in diabetic patients receiving hemodialysis.  Am J Kidney Dis. 2002;  39 297-307
• 32 Inaba M, Okuno S, Kumeda Y. et al. . Gycated albumin is a better glycemic indicator than glycated hemoglobin values in hemodialysis patients with diabetes: Effect o anemia and erythropoietin injection.  J Am Soc Nephrol. 2007;  18 896-903

1 Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation

2 United Kingdom Prospective Diabetes Study

Korrespondenz